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姓名 / Name / 성명 / お名前

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护照号（身份证） / Passport NO. / 여권번호 /신분증번호 / 旅券番号

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日期 / Date / 날자 / 日付

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体温 ℃/ Body temperature ℃ / 체온 ℃

上午 / AM / 오전 / 午前(6:00-10:00)

下午 / PM / 오후 / 午后(13:00-15:00)

其他健康情况 / Other health conditions / 기타 건강 상태 / その他健康状況

发热 / Fever / 발열 /発熱

咳嗽 /Cough / 기침 /咳

无上述症状 /No symptoms / 이상 증상 없음 /上記症状なし

其他 / Others / 기타 / なし

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