儿童抗生素用药情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

年龄

岁

个月

性别

男

女

居住地

城市

乡镇

农村

生产方式

足月

早产

剖宫产

顺产

出生体重（千克）

____________

目前体格状况

胖

中等

瘦

喂养方式

母乳喂养

奶粉喂养

混合喂养

是否挑食

是

否

挑食表现

肉食为主

菜类为主

面食为主

均衡

微量元素检测有无缺乏

有

无

未测过

检测微量元素缺乏

铁

锌

钙

VD

铜

VA

其他

母妊娠期营养状况

好

中

差

出生后按规定接种疫苗

是

否

未按规定接种疫苗理由

____________

出生后免疫力

强

弱

出生后有无湿疹

有

无

其他过敏症状

无

皮疹

胃肠道症状

腹泻

便秘

鼻炎

结膜炎

喘息

抗生素用药史

有

无

最初抗生素用药年龄

岁

个月

目前为止总抗生素用药次数

____________

抗生素用药频率

	次/年	天/次
静滴	____________	____________
口服	____________	____________
肌肉注射	____________	____________

抗生素用之前曾有过过敏症状吗？

有

无

抗生素使用之后开始出现过敏症状？

是

否

抗生素使用之后患病频率增加了吗？

是

否

抗生素使用之后患病次数大约为（次/年）

____________

抗生素使用之后过敏频率增加了吗？

是

否

过敏次数约为（次/年）

____________

抗生素使用之后过敏持续时间增加了吗？

是

否

过敏持续时间约为

填空1 ____________

填空2 ____________

抗生素使用之后过敏症状种类增加了吗？

是

否

母妊娠分娩期有无抗生素使用史？

有

无

是否有家族过敏史？

有

无

家族中过敏的有？

父亲

母亲

兄弟

姐妹

是否做过过敏源检测？

是

否

过敏源为：

____________

是否做过免疫力检测

是

否

结果如何？

____________

您认为您的孩子在多次用抗生素之后免疫力有所下降吗？

有

无

您认为您的孩子在多次用抗生素之后过敏现象有所增加吗？

有

无

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