鼻腔健康调查问卷

为帮助您初步了解鼻腔健康改善情况,请您尽可能使用生命新干线液体敷料一疗程(7天)后,再进行做答。问卷结果仅用于用户体验改善计划,您的个人资料将受到保护,请您根据实际情况填写问卷。
您的姓名
    ____________
您的性别是?
您的年龄是
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的手机号码是?
    ____________
是否有长期吸烟史
是否经常与宠物接触
您的工作环境是 (多选)
室内高粉尘污染
室外高粉尘污染
日常室内环境
日常室外环境
其他
使用生命新干线液体敷料时长是?
7天
6天
5天
4天
3天
2天
1天
0天
是否有季节性花粉过敏鼻炎
您的季节性花粉过敏炎症程度是?
非常严重
比较严重
一般
较轻
其他
使用生命新干线液体敷料后,您的季节性花粉过敏炎症改善情况
非常有效
比较有效
效果一般
效果不明显
没有效果
其他
是否有慢性鼻炎或鼻窦炎
使用生命新干线液体敷料后,您的慢性鼻炎或鼻窦炎症改善情况
非常有效
比较有效
效果一般
效果不明显
没有效果
其他
使用生命新干线液体敷料后鼻腔干、痒症状改善情况
非常有效
比较有效
效果一般
效果不明显
没有效果
其他
使用生命新干线液体敷料后流涕症状改善情况
非常有效
比较有效
效果一般
效果不明显
没有效果
其他
使用生命新干线液体敷料后鼻腔异物感改善情况
非常有效
比较有效
效果一般
效果不明显
没有效果
其他
使用生命新干线液体敷料后,您的感受和建议:
    ____________

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