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职员及其他
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自3月16日以来本人及家庭成员有无从中国境外回国？
自3月16日以来本人及家庭成员有无与境外回国人员接触？
境外地址
国家： ____________
地区： ____________
目前本人及家庭成员健康状况（出现发热、干咳、乏力、呼吸困难、食欲不振等症状）
健康良好
咳嗽
发热
乏力
呼吸困难
食欲不振
其他病症