社区困难家庭统计表

如果因为疫情的影响你的家庭现在正面临着困难，可以在此填报信息，我们将尽可能的为您提供帮助。

姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

家庭成员人数

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联系电话

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所在社区

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所在位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

所在网格

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困难原因

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基本诉求

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