滞留境外人员统计调查表

由于境外疫情严重，接上级部门通知，对上报的滞留境外人员名单进一步加大核实力度，现对我校/司全体人员再次进行关于滞留境外情况的统计，包括直系亲属滞留境外情况。请各位如实填报，感谢配合。

姓名

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截止到3月21日，本人是否在中国境外及港澳台地区？

是

否

目前所在国家、城市

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预计回国日期

日期 ____________

截止到3月21日，是否有直系亲属在中国境外或港澳台地区（直系亲属指回国后将与本人共同居住人员）

是

否

亲属与本人的关系

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亲属目前所在国家、城市

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亲属预计回国日期

日期 ____________

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