尊敬的社区老年居民：您好，感谢您在百忙之中接受调查，请您根据自己的实际生活中的做法和看法如实填写，本问卷采用匿名形式，数据仅供研究，调查资料将严格保密。衷心感谢您对我们工作的大力支持！
您的居住方式是 *
与子女同住
与配偶同住
独居
其他 _________________
您的生活基本来源 *
政府退休金
子女赡养费
自己的积蓄
他人资助
其他 _________________
您从那些个人或者组织中获得过社会支持 *
伴侣
子女
亲戚
朋友
邻居
社区居委会
社会组织
志愿者组织
社区组织
其他 _________________
您参与那些团体或者组织活动 *
文化艺术体育队
社区志愿组织
业主委员会
居民自治小组
其他 _________________
您参加过那些社区活动 *
文艺演出
爱老敬老活动
志愿活动
知识科普活动
其他活动 _________________
10.您对社区中以下群体是否信任 *
邻里
居委会工作人员
照料中心的服务人员
社区安保人员
参与组织或者社团的成员
商贩
外来人员
当您看到社区中出现不文明行为或者破坏社区的行为时，您是否会制止 *
一定会
偶尔
从不
其他 _________________