老年人照料设施中失智老人生活状况调查问卷-调查问卷模板-问卷网

尊敬的先生/女士：

您好！

我是北京建筑大学城市规划与建筑设计学院的在读研究生程鹏，我的学号是2108510017036。目前我正在开展一项有关老年人照料设施建筑在收住失智老人方面的调研，希望您能协助回答以下问题。本次调查为匿名形式，调研结果仅作论文写作使用，感谢您为我国老年人事业发展做出的奉献，您所提供的信息我会严格保密，非常感谢您的配合和参与！占用您宝贵的时间，致以诚挚的谢意！

您所工作的设施名称？

____________

您所工作的设施地址？

____________

请您根据实际情况填写，选择相应的选项。

您的职务是：

院长

行政管理人员

护理员

后勤人员

您所工作的设施类型：

公立救助型设施

公立福利型设施

民营社会市场化设施

您所工作的设施建成年代：

1990~1995

1996~2000

2001~2005

2006~2010

2011~2015

2016~2020

您所工作的设施建设方式：

旧建筑改建

新建

您所工作的设施建筑面积：

3000㎡以下

3001~5000㎡

5001~10000㎡

10000㎡以上

您所工作的设施建筑层数：

1

2~4

5~7

7层以上

您所工作的设施服务对象（多选题）：

自理老年人

半失能老年人

全失能老年人

轻度失智老年人

中度失智老年人

重度失智老年人

您所工作的设施总床位数：

100床以下

101~300床

301~500床

500床以上

您所工作的设施目前的入住率：

30%以下

31%~50%

51%~80%

80%以上

您所工作的设施中养护型床位占总床位比例：

20%以下

21%~30%

31%~40%

41%~50%

51%以上

您所工作的设施入住老年人平均年龄：

60~70岁

71~75岁

76~80岁

81~85岁

86~90岁

91~95岁

您所工作的设施中从事护理工作的人员数量：

20人以下

20~40人

41~60人

61~80人

81~100人

100人以上

您所工作的设施中包含老年人居室类型（多选题）：

套间

单人间

双人间

2～6人间

您所工作的设施中单人间居室占比：

20%以下

21%~30%

31%~40%

41%~50%

51%~60%

61%~70%

71%~80%

80%以上

您所工作的设施中各照料单元床位数：

不区分照料单元

20床以下

20~40床

41~60床

60床以上

您所工作的设施提供的服务包括（多选题）：

日常生活照料

失能失智老人长期照料

老年人日间照料

身体机能训练

社区上门支援

紧急医疗救治

临终关怀

您所工作的设施中失智老人占比：

20%以下

21%~40%

41%~60%

61%~80%

80%以上

您所工作的设施中失智老年人与其他老年人：

分区居住

根据失智程度分区居住

混合居住

您所工作的设施中失智单元（区）：

封闭管理，分区明确

半开放管理，共享公共区域

开放管理，不做分区

您所工作的设施中失智单元（区）：

所有老年人可以自由进出

所有老年人可在工作人员管理下进出

可对不同情况的老年人分别管理

您所工作的设施中失智单元（区）布置形式：

集中形（居室围绕起居厅）

一字形（居室与起居厅由一字形楼道串联）

L形（居室与起居厅由L字形楼道串联）

回字形（居室与起居厅由回形楼道串联）

您所工作的设施中失智单元（区）分区方式：

按照楼层分区

按照区域分区

按照楼栋分区

不做分区

您所工作的设施中失智单元（区）平均床位数：

10床以下

11~20床

21~40床

41~60床

60床以上

您所工作的设施中失智老人的照护工作：

由专业的失智老人护理员执行

在专业的失智老人护理员指导下，由一般护理员执行

由一般护理员执行

您所工作的设施中用于失智老人的医疗与康复用房：

有专门用房，并仅面向失智老年人设置

有专门用房，面向设施内所有老年人设置

无专门用房，但结合起居厅或其他公共空间进行相关工作

无专门用房，且没有进行相关工作的空间

您所工作的设施中失智老人的剧烈异常行为（暴躁、叫嚷、攻击等行为）的应对：

有专门用房，以应对剧烈异常行为

无专门用房，但有可用于应对的独立用房

无专门用房，但有可用于应对的区域，且不对其他老人造成影响

无专门用房，但有可用于应对的区域，并可能对其他老人造成影响

您所工作的设施建筑出入口：

有管理接待用房，并对老年人出入进行管理

有管理接待用房，不对老年人出入进行管理

无管理接待用房，但有设施前台，并对老年人出入进行管理

无管理接待用房，但有设施前台，不对老年人出入进行管理

无管理接待用房，也无设施前台

老年人照料设施中失智老人生活状况调查问卷

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