浙江省人民医院下肢静脉曲张义务诊治报名表

感恩逆行，“静”候佳音。生原微创恭迎英雄凯旋

姓名

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工作单位

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是否援鄂医疗队成员

是

否

就诊者

本人

家属

就诊者性别

男

女

就诊者年龄

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联系方式

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