重庆市树人中学校师生出行轨迹情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

人员类别

教师

学生

联系电话

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现居住地

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返渝始发地

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返渝路线（途经哪些地方）

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返渝乘坐的交通工具（班次、车牌）

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返渝到达时间（年月日）

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是否报告社区

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是否居家隔离

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居家隔离的起始时间

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未居家隔离的目前去向

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体温是否正常

是

否

有无咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

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有无疾病史

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16题 | 被引用1次

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