使用纤青常清理肠道后的问卷调查
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姓名
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电话
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性别
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使用日期
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排出日期(例:2020/04/20 其中二、三、四有就填,没有不填 )
第一次 ____________
第二次 ____________
第三次 ____________
第四次 ____________
排便习惯有改善吗
有
略有
无
原来的一日排便次数
3次及以上
2次
1次
两天一次
三天一次
四天及以上一次
现在的一日排便次数
3次及以上
2次
1次
两天一次
三天一次
四天及以上一次
现在的排便成型度
香蕉状
细条状
颗粒状
干硬块
不成形
散开状
腹泻
现在的排便顺畅度
轻松容易
用点小劲
需要用力
需用开塞露
排便的味道
没有味道
原始便味
有酸馊味
强腥臭味
日饮水量充足吗?(体重公斤数乘以40毫升)
达到足量
不太够
几乎没有(只靠餐食水份)
餐饮纤维度
蔬果占一半以上
蔬果不到一半
极少蔬果
没有蔬果
餐饮平衡度(可对比参照全餐表)
素多荤少营养全面
素多荤少营养不太全面
荤多素少营养全面
荤多素少营养不太全面
全素营养全面
全素营养不太全面
皮肤的变化
变亮
没变
变暗沉
痘疮
减少
一样
更严重
腹部
变小
没变
变大
体重
减轻
没变
变重
其他变化
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整体的感觉(如果文字多,打完之后记得全选复制,以免页面出错)
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还想再使用这个方法肠道清理肠道吗?
想要-觉得不够
想要-觉得有效
想要-继续变好
不想-不好喝
不想-过程难受
不想-排出困难
不想-觉得没什么效果
想再排几次
密集三次
每月一次
双月一次
一季一次
半年或一年以上一次
参加线上清肠有增加消化和保养知识吗
学了很多
还好
没有学到什么
其他
我们的服务一到十给几分
10分
9分
8分
7分
6分
5分
4分
3分
2分
1分
还有哪些建议或者意见
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感谢您的回答和分享,我们会尽量做得更好,谢谢您!
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