移植后患者疫情情况调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您的姓名?
    ____________
您的性别是?
您的年龄是
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的出生年份是?
请选择
您目前所在地区是?
省份
城市
区/县
街道
您目前所处行业是?
请选择一级行业
请选择二级行业
您移植之前的疾病诊断是?
白血病
淋巴瘤
MDS或骨髓增殖性疾病
MM或浆细胞疾病
其他
您的移植时间是?
请选择年
请选择月
您移植的供者是谁?
父母
兄弟姐妹
子女
骨髓库
您配型有几个位点?
    ____________
您疫情期间是否坚持出门戴口罩?
您疫情期间是否有单独房间居家隔离?
疫情期间,自己或者熟悉的人,是否感染新冠肺炎?
您在疫情期间,是否有发热、咳嗽、或者肺部感染、肺部的排异?
如果在疫情期间出现肺部感染或者排异,您是如何解决的?
没有感染,没有排异
自行服用抗生素和抗排异药
网上咨询
当地卫生医疗机构就诊
其他途径请列举
您疫情期间是否出现了排异?
皮肤
肝脏
肌肉
胃肠
关节
口腔
其他
您下面哪些药物是否还继续在吃?
激素
环孢素
他克莫司
吗替麦考酚酯
芦可替尼
伊布替尼
伊马替尼/达沙替尼
丽科芬
更昔洛韦
恩替卡韦
伏立康唑
泊沙康唑
伊曲康唑
大蒜素胶囊
您是否因为疫情减少药物剂量或停药?
是,请写出减少或者停药名称
您疫情期间坚持做过哪些检查?
血常规
肝肾功能
骨穿
新冠肺炎病毒检查
其他
您疫情期间最烦恼的事情是什么?
    ____________

20题 | 被引用0次

使用此模板创建