成都市残疾人福利基金会捐赠物资领用申请表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下申请内容，现在我们就马上开始吧！

申请领用者姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机

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在受助者地址

省份

城市

区/县

详细地址

提交受助者住址真实位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

受助者身份证号码或残疾人号码

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请上传身份证正面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传身份证反面照片

【选择文件】(5MB以内)

是否为贫困户

我属于贫困户

我不属于贫困户

填报资料日期

日期 ____________

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