中森美林师生健康登记表

依据教育局的统一部署，我校现进行师生复学前的疫情筛查，请家长们配合填写，谢谢合作

学员姓名

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监护人姓名

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手机

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现在是否健康

是

否

近一个月是否有旅行史

有

无

如有旅行史请填写

出发时间和返回时间 ____________

旅行地点 ____________

家庭成员是否有新冠病毒患者接触史

有

否

7题 | 被引用5次

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