益生菌黑莓原浆产品问卷（服用前）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的姓名：

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您的性别：

男

女

您的年龄是？

20~30岁

31~40岁

41~50岁

51岁及以上

请您根据近期自身情况对以下各行内容进行评价

腹痛情况 ★ ★ ★ ★ ★

腹胀情况 ★ ★ ★ ★ ★

嗝气情况 ★ ★ ★ ★ ★

肠道蠕动情况 ★ ★ ★ ★ ★

便秘情况 ★ ★ ★ ★ ★

腹泻情况 ★ ★ ★ ★ ★

近期您的平均日排便次数为？

低于1次/d

1次/左右

多次/d

近期您的平均日排便量？

较少

正常

较多

请您根据近近期自身情况对以下各行内容进行评价

食欲情况 ★ ★ ★ ★ ★

消化能力 ★ ★ ★ ★ ★

近期，您的口气更接近以下哪种情况？

没有口臭

轻微口臭

口臭较重

请您根据近期自身情况对以下各行内容进行评价

情绪状况 ★ ★ ★ ★ ★

皮肤状况 ★ ★ ★ ★ ★

您是否还有其他与胃肠道相关的困扰？

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