现居住详细地址
地址 ____________
经度 ____________
纬度 ____________
本人今日是否离家出行？（未离开家请选择“无”，如离家请如实填写去往何处）
请尽可能具体填写离家交通方式及交通信息，如：出租车（车牌号）、火车（班次）、飞机（航班信息）等。
本人是否14天内曾接触确诊、疑似或无症状感染者（如有请详细说明相关信息）
本人是否14天内曾接触重点地区旅居史人员（如有请详细说明相关信息。重点地区指：黑龙江省、湖北省和内蒙古自治区满洲里市）
无接触
有接触，请详细说明相关信息
本人正居住于重点地区
本人是否14天内曾接触有出国（境）经历人员（如有请详细说明相关信息）
同住家庭成员是否14天内曾有出国（境）经历（如有请详细说明相关信息）
无
有，请详细说明相关信息
本人及家庭成员正在国外
同住家庭成员是否14天内曾有重点地区旅居史（如有请详细说明相关信息。重点地区指：黑龙江省、湖北省和内蒙古自治区满洲里市））
无
有，请详细说明相关信息
本人及家庭成员正居住于重点地区
同住家庭成员是否14天内曾接触重点地区旅居史人员（如有请详细说明相关信息。重点地区指：黑龙江省、湖北省和内蒙古自治区满洲里市））
无接触
有，请详细说明相关信息
本人及家庭成员正居住于重点地区
同住家庭成员是否14天内曾接触有出国（境）经历人员（如有请详细说明相关信息）
无接触
有，请详细说明相关信息
本人及家庭成员正居于国外