感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
出生日期
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
发病日期
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
随访日期
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
排便次数： （24 小时内最多排便次数，≥3 次）
腹泻情况： (多选)
较轻、稀便、无血
较轻、稀便、有血
严重、水样便、无血
严重、水样便、有血
其他
开始服用益生元的时间：
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填空2 ____________
填空3 ____________
服用方法：
| | 名称 | 剂量（克） | 其他 |
| 早上 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 中午 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 晚上 | ____________ | ____________ | ____________ |
医务人员
填空1 ____________
填空2 ____________