自放假日起，本人有无武沒出入史，有无接触过自武汉离开的人员
自放假日起，本人有无与新冠肺炎确诊者或疑似者有密切接触史
本人及同住家长（亲属）、接触家属宣4月2 2日起28天内，有无境外出入史
本人及同住家长（亲属）、接触家属自4月2 2日起28天内，有无湖北省出入史
本人及同住家长（亲属）、接触家属自4月2 2日起28天内，有无黒龙江省出入史
本人及同住家长（亲属）、接触家属自4月2 2日起28天内，有无吉林省舒兰出入史
本人及同住家长（亲属）、接触家属自5月 4日起14天内，有无省外（不含湖北.武汉）出入史
本人自5月11日起7日内有无服用过退烧药、有无发热、打度嚏、结膜红肿、腹泻等健康异常症状。
本人及同住家属，有无“五一”假期出沈返沈、出省返省经历
本人及同住家属，有无同5月10日沈阳确诊患者行动痕迹吻合情况
本人及同住家属，有无同5月10日沈阳确诊患者行动痕迹吻合情况
走读生上下学方式（走读生必填）
不行
骑车
私家车
公交车
出租车（含滴滴等网约车）
校车
第6条-第13条如有相关情况，请写明离沈时间、返沈时间、交通方式、是否遊行核酸检查
时间 ____________
交通方式 ____________
核酸检查情况 ____________