新冠肺炎核酸咽拭子采集登记表

核酸咽拭子采集

就诊科室

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姓名

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性别

男

女

证件类型

身份证

护照

港澳台通行证

军官证

身份证号码

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联系电话

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人群分类

101-确诊、疑似或临床诊断病例

102-无症状感染者

103-发热病人

104-密切接触者

105-入院筛查病人

106-入境人员

107-其他诊疗类人员

201-教职员工

202-医务人员

203-公共交通工具服务人员

204-大型商场等公共场所人员

205-监所和养老机构人员

206-其他人员

省市区

省份

城市

区/县

详细地址

采样时间

日期 ____________

样本来源

100-送检、就医

201-发热门诊

202-门急诊

203-住院

送检单位

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样本编号

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检测机构

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检测日期

日期 ____________

报告日期

日期 ____________

检测结果

阳性

阴性

填报人员

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17题 | 被引用5次

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