呼吸道感染状况调查

疾病防控无小事，请您认真配合填写！

基本信息

姓名 ____________

班级（格式：六1班） ____________

您的性别是？

男

女

您的手机号码是？（可为家长）

____________

请勾选你近7天来是否出现以下症状

	是	否
发热
咳嗽
咽痛
流涕
乏力
腹痛
腹泻（性状改变≥3次/天）
眼结膜充血

您首次出现症状的日期

日期 ____________

您的家人近14天是否有上述呼吸道症状

是（请写明时间）

否

您的家人近14天是否外出旅行史

是（请写明目的地）

否

请列举您课间和放学后会经常在一起的同学

同学1 ____________

同学2 ____________

同学3 ____________

8题 | 被引用1次

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