2020癫痫关爱日线上会诊报名表

孩子姓名

性别

出生日期

当前体重：kg

联系方式

以前发作形式：（例：愣神， 每日7-8次， 1岁时出现，3岁时消失）

目前发作形式：（例：愣神， 每日7-8次， 1岁时出现，3岁时消失）

既往用药：药物；用药时间；用药最大剂量；期间发作情况（加重、减少、无变化）

目前用药：

孕期、围产史：第几胎第几产，月顺产，有无出生时特殊病史如：缺氧窒息、低血糖病史：

发育情况（与同龄儿童比较是否落后，哪方面落后）：

家族史:

头颅磁共振MRI-结论报告页请拍完整

脑电图-结论报告页请拍完整

PET-CT影响

血尿代谢筛查

基因报告

智力测试等其他报告

此次会诊您最想解决的问题是什么？（调药？咨询手术？等）