降压行动招募调查表

亲爱的朋友:
  您好!我们是青岛晓健康健康管理有限公司的工作人员,正在进行一项关于高血压患者的调查,感谢您能抽出时间来填写这份问卷网,请根据您的自身情况如实填写,我们郑重承诺对您的所有填答信息严格保密,请放心作答。

 

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!

您的姓名

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您的联系方式

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您的性别
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您的年龄(周岁)
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您的体重
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您的职业
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您所接受的教育程度为
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专
本科及以上
您的婚姻状况
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您现在的居住情况
独居
与配偶一起
与子女一起
与配偶、子女一起
其他
您被诊断为高血压多少时间了?
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每日血压监测次数
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目前服用什么降压药?

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服药时间
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是否有高血压家族史?

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您是否因高血压住过院?

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您是否有高血压并发症(如脑出血、脑梗塞、高血压性心脏病、冠心病、偏瘫等)

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您有下列几项高血压的危险因素?
吸烟、酗酒
高血糖
高血脂
情绪压力

您最近一次所测血压为(mmHg)

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您通过哪种渠道获知我们的降压招募活动的?
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