2020届毕业典礼入校观礼家长信息调查

尊敬的各位家长：

毕业生姓名

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您的姓名

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您当前所在地

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

过去两周您是否有以下情况发生

接触过来自湖北及境外地区的亲友

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

否

过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省及境外地区？

是（请填写城市）

否

过去两周，您是否有过出京行为（ 通行北三县等河北地区及天津市属于出京 ）

是（请填写城市）

否

您的返京日期为

日期 ____________

您的返京交通方式

飞机（请填写航班号）

火车（请填写车次信息）

自驾（请填写车牌号）

其他公共交通（请填写具体交通工具信息）

您是否已取得7天内（ 5月31日之后检测 ）核酸检测阴性的结果

是

暂未获得（可确保6月1日前可拿到结果）

请上传您7天内（ 5月31日之后检测 ）的核酸检测证明

【选择文件】(5MB以内)

您计划的到校方式

自驾（请填写车牌号）

公共交通

步行或骑行

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