学生及家长赴新发地统计

填表说明：

 

1、本问卷所提及的六大农贸市场是指：北京新发地批发市场、京深海鲜批发市场、顺鑫石门批发市场、怀柔区万星农副市场、平谷区东寺渠农副产品市场、朝阳区松榆东里市场。

2、自5月30日起到达上述农贸市场人员均在统计范围内

学生姓名：

学生所在班级：

学生性别（单选）

学生实足年龄（写阿拉伯数字）：

该学生家长（或共同生活人员），是否有在六大农贸市场工作的人员（摊位人员、市场管理人员）？（单选）

近14天内，该学生家长（或共同生活人员）是否有去过六大农贸市场采购？（单选）

学生本人及该学生家长（或共同生活人员），近14天内是否出现过咳嗽、咽痛、呕吐、乏力、发热等症状？（单选）

该学生主要监护人联系方式（手机号码）：