居民新发地接触情况上报

为了了解5月30日以来,是否有去过新发地农产品批发市场和京深海鲜市场的人员,请居民们主动填写该表,一起做好疫情防控工作。谢谢配合!
2020年5月30日(含)以后,您或您的家人是否去过北京新发地农产品批发市场或京深海鲜市场?
去过北京新发地批发市场
去过京深海鲜市场
都没去过
去的具体日期是:
日期    ____________
返回的具体日期是:
日期    ____________
当时的交通方式(可多选):
步行
自驾车
公交车
地铁
出租车
自有的自行车或电瓶车
老年代步车
共享单车
其他(请说明)
当时是否有人同行?(可多选)
亲属
邻居朋友
独自前往
请填写您的基本信息
姓名    ____________
联系电话    ____________
居住地址    ____________
身份证号    ____________
其他需要上报的内容(非必填)
    ____________

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