活动轨迹登记表

您好,为了能进一步做好疫情防控工作,请你配合完成该份活动轨迹登记表,谢谢您的支持和配合!
您的姓名
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您的手机号
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本地居住地址(至门牌号或村组)
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返回本地的日期
日期    ____________
人员类型圈选(可多选):
曾与确诊患者有密切接触
曾与疑似患者有密切接触
本地常住人员
近14天有中风险地区旅居史
近14天有高风险地区旅居史
行程信息(请尽可能详细记录,谢谢配合)
出发时间(年,月,日,时,分) 出发地点(如公交站名称、火车站名称、家庭地址) 到达时间(年,月,日,时,分) 到达地点(如公交站名称、火车站名称、家庭地址) 交通工具类型 航班号、车次编号或者地铁线号
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