药品不良反应快速报告登记表

联系电话：0546-5676566（工作日08:00~11:30,14:00~17:30）

报告者信息

您的称呼

____________

您的联系方式

____________

您的职业

医生

药师

患者/患者家属

药品经营企业人员

其他人员

患者信息

姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

使用药品（批准文号、商品名、批号等）

____________

用药开始时间

日期 ____________

用药结束时间

日期 ____________

不良反应描述

____________

12题 | 被引用0次

使用此模板创建