您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
在过去几个月，您是否有持续清嗓的症状？（总是想做清嗓子的动作）
在过去几个月，您是否有痰过多或鼻涕倒流症状？（很多的咽喉粘液或是鼻后总有东西流）
在过去几个月，您是否吞咽食物、水或药片不利（吃东西、喝液体或是药片不顺畅）
在过去几个月，您是否有呼吸不畅或反复窒息发作症状？（有时突发喘不上气或是呼吸不畅）
在过去几个月，您是否出现烦人的咳嗽？（总是想咳嗽、咳不尽的感觉）
在过去几个月，您是否有咽喉异物感？是否会觉得干燥？发痒？
在过去几个月，您是否有烧心（胸口烧灼感）、胸痛、胃痛症状？
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是否有胃病史？
无
胃食管反流病（反流性食管炎）
慢性胃炎
胃/十二指肠溃疡
消化不良
其他
日常生活习惯？
清淡饮食
浓茶
甜食
油腻食物
咖啡
熬夜
睡前一小时进食
其他