甲状腺相关性眼病激素冲击问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的性别

男

女

您的年龄

____________

是否有甲亢史

是

否

甲功是否稳定

是

否

您是第几次激素冲击治疗

第1次

第2次

第3次

第四次

第5次

激素冲击不良反应有 (多选)

胃肠道反应

失眠

血糖增高

四肢酸痛

激素冲击后对您影响最大的反应是

胃部不适

失眠

手脚麻木，四肢酸痛

其他

激素冲击后您最大的不适是

胃部不适

失眠

手脚麻木，四肢酸痛

其他

激素冲击治疗中是否影响您的睡眠

是

否

失眠障碍的类别

入睡困难

睡眠时间短

口服助睡眠药物是否有效

有

无

停药后多久睡眠状况恢复正常

停药后即恢复正常

停药后3-5天

停药后1周

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