尊敬的张留庄村村民朋友：
您好！为了推动蒲州镇国土空间规划村庄规划的建设，我们即将开展村庄规划的编制工作，为了充分征求您的意见，我们特开展本次问卷调查活动。
您的意见将作为贵村规划的重要参考，请您认真填写，并在相应的横线中填写答案。我们采取匿名调查方式，并将严格对您的回答进行保密，请放心填写。
为了保证问卷的准确性，请您在填写问卷中不要与他人交流，独立填写问卷，表达自己的观点意愿，谢谢！
山西汇智建筑规划设计有限公司
2020年7月
您的年龄:
A. 18岁以下
B.18-35岁
C. 35-55岁
D. 55岁以上
您家里共有几人:
A.1人
B.2人
C.3人
D.4人
E.5人
F.6人以上
您的家庭年收入大概是:
A.5000元以下
B.5000-1万元
C.1万-3万元
D.3万-5万
E.5万-10万元
F.10万元以上
您的家庭收入来源主要来自:
A、农业收入
B、外出打工
C、经商收入
D、企事业单位工资
E、村集体分红
F、其他 （请具体填写）
您认为本村村庄风貌哪些需要整治
A.不需要，顺其自然
B. 灰瓦白墙
C. 红瓦白墙
D.街道文化墙
您认为本村最理想的集中安置住房类型（可多选）
A.多/高层公寓
B.靠在一起的联排房屋
C.独门独院但集中在一起。
您认为村里“空心房”（没人住的废弃房屋）应如何处理?*
A.放置不管
B.卖给他人
C.租给他人
D.村里回收
E.拆除他用
您认为未来本村最适合发展的产业是（可多选）?
A.种植业
B.养殖业
C.加工工业
D.采掘业
E.制造业
F.休闲农业
G. 文化旅游
H.其他
您认为近年村庄发展较好的领域（可多选）:
A、经济发展;
B、教育设施;
C、医疗设施;
D、文化体育设施;
E、住房建设;
F、垃圾收集处理设施;
G、污水收集处理设施;
H、水电路气等基础设施;
I、村庄风貌和环境；
J、农田基础设施;
K、其他
您认为近年村庄发展较差的领域（可多选）:
A、经济发展;
B、教育设施;
C、医疗设施;
D、文化体育设施;
E、住房建设;
F、垃圾收集处理设施;
G、污水收集处理设施;
H、水电路气等基础设施;
I、村庄风貌和环境；
J、农田基础设施;
K、其他
您觉得村中目前亟待完善的公共服务设施（可多选）:
A、卫生所;
B、小学;
C、幼儿园;
D、养老院;
E、文化活动室、图书室;
F、商店；
G、活动健身广场;
H、祠堂;
I、戏台等娱乐设施;
J、其它
您觉得村中目前亟待完善的基础设施（可多选）:
A、通行政村路;
B、通自然村路;
C、自来水;
D、电网改造
E、户用燃气;
F、污水收集和处理设施;
G、垃圾收集设施;
H、垃圾处理设施;
I、网络通讯设施;
J、其他
您觉得村中目前亟待完善的农业设施（可多选）:
A、机耕道路;
B、农田水利;
C、农田电力;
D、农田网络通信;
E、农业技术服
F、农资销售点;
G、农机服务机构;
H、农田林网;
I、其他
如果本村未来完善文体设施，您认为应该在哪些方面（可多选）?
A、建乒乓球室、篮球场、室内台球室等;
B、建设广场舞场地;
C、建设休闲散步道;
D、增设棋牌室、文化活动室等;
E、组织更多集体文体活动；
F、放映更多电影;
G、其他；
您希望本村的特色资源（历史文化资源、自然资源等）应如何保护或利用?
A.修缮保护
B.修建休闲设施供村民使用
C.进行旅游开发
D.维持原样
E.其他
污染主要来源有:
A.空气污染
B.水污染
C.生活垃圾污染
D.农业化肥污染
E.噪声污染
F.工厂污染
G.其他