深圳市龙华高级中学暑期离深情况调查表

请按照教育局的要求，各班级的各家长如有离深的计划或已经离深，请务必详细填写下列表格，感谢您的配合！

学生姓名

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所在班级：

请选择

请选择

同行者(父/母/同学/朋友)：

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同行人数(包括自己)：

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学生监护人手机

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出行日期/计划出行日期

日期 ____________

出行/计划出行目的地：

省份

城市

区/县

详细地址

返回日期/计划返回日期

日期 ____________

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