金丰公社营销中心参会人员信息登记表

姓名

性别

年龄

身份证号码

本人联系电话

地址

来访日期（精确到具体时间-例（7/16下午18:00）

返程日期（精确到具体时间-例（7/19上午08:00）

入住酒店

健康码（是否绿码）   请填写是或否

动态行程卡（是否绿码）    请填写是或否

14天旅居住地（国家及市县区）

居住区21天内发生疫情（是或否）

确诊病例（请填写是或否）

是否接触医学隔离观察？是否属于医学隔离观察对象（请填写是或否）

14天内有无以下症状？发热、乏力、咳嗽或打喷嚏、咽痛、腹泻、呕吐、黄疸、皮疹、结膜充血、都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病？是或否