南宁市第六人民医院复印病历资料申请单

患者姓名

患者性别

出院日期

复印目的（如需办慢病卡，请在框内输入哪种慢病）

患者身份证号

申请人

代理人身份证号

申请人联系方式

复印内容

复印份数

取件日期

注：1、本申请书根据卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2020]90号）制定；
2、复印资料请妥善保管，无特殊理由不接受申请复印同一内容的资料；
3、复印病历资料，根据规定收取工本费0.4元/张。