兴龙垦低热量食用油品鉴活动人员登记表
欢迎您加入兴龙垦低热量食用油品鉴活动！我们会尊重您的个人隐私权，您所提供的的信息将仅用于您参与本次活动的健康管理。在未经您同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。
姓名
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性别
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年龄
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体重
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家庭住址
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联系电话
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目前职业
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婚姻状况
已婚
未婚
暂不透露
您是否自愿参与本次品鉴活动？
是
否
您目前/过去患有以下哪种疾病？（多选）
高血脂
高血糖
糖尿病
高血压
肥胖症
心脏病
无
其他疾病或近期服药情况说明
____________
您是否吸烟？
是
否
自我健康评价
很好
良好
一般
不好
您经常熬夜吗？
是
否
您平时经常运动吗？
是
否
您平时情绪容易受到影响吗？
是
否
您每周食用≥2次的主食有哪些？（多选）
大米类
面食类
其他杂粮类
您每周食用≥2次的肉类有哪些？（多选）
猪肉
鸡肉
牛肉
羊肉
其他
您每周食用≥2次的海鲜有哪些？（多选）
鱼类
贝壳类
蟹类
其他
您每周食用≥2次的蔬菜有哪些？（多选）
叶菜类
根茎类
瓜类
豆类
菌类
您每周食用≥2次的奶类制品有哪些？（多选）
鲜奶
酸奶
其他
您每周食用≥2次的豆类制品有哪些？（多选）
干豆类
豆饮类
发酵豆制品
其他
您每周食用≥2次的水果有哪些？（多选）
浆果类
瓜果类
柑橘类
坚果类
核果类
您每周食用≥2次的腌制类食品有哪些？（多选）
腌制菜类
腌制肉类
腌制蛋类
腌制海鲜类
您每周食用≥2次的其他类食品有哪些？（多选）
糖类
油炸类
蛋类
其他
您每周食用≥2次的酒类有哪些？（多选）
啤酒
白酒
其他
您的口味喜好是？（多选）
咸
甜
辣
酸
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