心智障碍儿童社区康复项目调查表

问卷说明:

为更好的服务心智障碍儿童的社会性发展和满足家庭的需求,北京美好树脑瘫儿童康复服务中心与我们的家园残疾人服务中心联合儿童希望救助基金会开展了普惠性“心智障碍儿童社区康复”项目。现在向社会征集心智障碍儿童家庭社区相关信息。您填写的信息仅用作项目调查及项目设计使用,绝不用于任何其他用途。


如果您是推荐人,并了解推荐家庭情况,请选择“我是推荐人”,或者将此问卷转发给相关家庭。

如果您是儿童家长,请选择“我是家长”。

 

附:

项目提供的内容有(按照儿童个别训练方案提供内容):

1 专业康复课

 儿童初访评估
 IEP(个别化训练方案)个人定制
 康复训练课程(PT\OT\ST\ABA等)
 认知启蒙课程(0-6岁) 或 幼小衔接认知水平课程(学龄前儿童);
 亲子游戏视频课程及指导建议;
 家庭会议及课程跟踪与反馈
2  社会性活动
 社区内场地活动(儿童/亲子运动会、主题游戏等)
 家庭社交活动(社区家庭之间相互拜访、志愿者家庭拜访等)
 外出活动(野餐、踏青、公共场馆、景区等)
3  家庭支持
 家长亲子心理课程
 心灵咖啡馆(观影会、读书会、吐槽会等)及喘息服务
 1对1家长情绪及情感倾诉与缓释
 社工家庭关怀及服务信息收集反馈
 心理咨询转介服务
4 外部环境建设
 社区设施改造建议
 社区宣导活动
 儿童成长阶段外部环境工作(入园、入学等)

请问您是?
我是推荐人
我是家长
请填写您的信息
您的姓名    ____________
您的联系方式    ____________
请填写推荐家庭相关信息
家长姓名(请注明父母)    ____________
家长联系方式    ____________
儿童诊断病症(脑瘫、自闭症、唐氏……)    ____________
儿童性别    ____________
儿童年龄    ____________
家庭所在社区    ____________
您的姓名
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您的联系方式
    ____________
孩子诊断症状(脑瘫、自闭症、唐氏……)
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请问孩子的年龄是?
0-1
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3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
您目前生活的小区名称是?
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