磁产品使用情况与健康调查问卷

用户编号 ____________

用户姓名 ____________

调查日期 ____________

磁产品使用情况

请回忆您所使用的磁产品名称、型号，以及从何时开始使用、使用到何时截止，以及使用频率。

产品名称	产品型号	开始使用时间	使用截止时间	平均使用频率（天/次）
____________	____________	____________	____________	____________
____________	____________	____________	____________	____________

模块一：基本信息

您的性别是？

男

女

是否已绝经

是，几年：

否

您的身份证号：

____________

您的出生日期：

日期 ____________

您的家庭住址：

省份

城市

区/县

您的文化程度是？

未上学

小学

初中

高中/中专/技校

大学本、专科

大学本科以上（研究生或博士）

您的婚姻状况是？

未婚

已婚

离异

丧偶

分居

不详

您有孩子吗？

有

没有

您有几个孩子？

____________

您和谁住在一起？(可多选)

选项1

选项2

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