益众中学2020级高一新生退费申请

学生姓名：

学生身份证号码：

学生报名班型：

申请退费金额：

收款人银行卡账号：（必须使用 农村信用社，或 河北农商银行 卡）

持卡人姓名：

持卡人身份证号码：

持卡人联系电话：

持卡人与学生的关系：

请上传持卡人身份证正面图片：（带身份证号码的一面）

请上传持卡人银行卡照片：（带账号的一面，共一张）