首届发作性睡病专家论坛报名申请

感谢您报名参加本次论坛,线下参会名额有限,且报且珍惜哟!
您的姓名
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您的性别
您的联系电话是?
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您的身份?
觉主
家属
您或您的家人是否已经确诊发作性睡病?
确诊的医院是?
医院名称    ____________
确诊的年份是?
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您是否关注了觉主家的公众微信号?

您是否愿意成为发作性睡病患者社群的志愿者?

愿意
不愿意
如果有机会,您是否愿意为发作性睡病宣传活动捐款?
愿意
不愿意

您愿意单次捐款的额度是多少?

10元以内
10---50元
50---100元
100---500元
500元以上

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