首届发作性睡病专家论坛报名申请
感谢您报名参加本次论坛,线下参会名额有限,且报且珍惜哟!
您的姓名
____________
您的性别
男
女
您的联系电话是?
____________
您的身份?
觉主
家属
您或您的家人是否已经确诊发作性睡病?
是
否
确诊的医院是?
医院名称 ____________
确诊的年份是?
____________
您是否关注了觉主家的公众微信号?
是
否
您是否愿意成为发作性睡病患者社群的志愿者?
愿意
不愿意
如果有机会,您是否愿意为发作性睡病宣传活动捐款?
愿意
不愿意
您愿意单次捐款的额度是多少?
10元以内
10---50元
50---100元
100---500元
500元以上
相关模板
2014首届香山论坛报名
7月27日论坛报名
科创论坛报名表
“睿见”云端主题论坛报名
高层质量论坛报名表
2014HR论坛报名索票
更多免费模板
11题 | 被引用0次
0
使用此模板创建