杭州儿童口腔医院初诊问卷
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宝贝姓名
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联系方式
____________
宝贝出生年月
日期 ____________
宝宝性别
男宝
女宝
家庭住址
滨江区
萧山区
江干区
上城区
西湖区
口腔问题
常规口腔检查
牙齿外伤
有蛀牙
拔牙
牙齿疼
牙齿不齐
宝贝是否有以下的坏习惯
吐舌头
咬手指
用嘴巴呼吸
曾经牙齿磕碰过
晚上磨牙
宝贝是否怕看牙
不害怕
一般,能适应
害怕看牙
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