学生请假登记表

学生姓名：

性别：

年龄：

缺课天数

如缺课3课时及以下，请填写0.5天，缺课4课时及以上请填相应的天数。

缺课原因：

主要症状：

发病日期：

学生是否已到医院就诊？

就诊日期：

就诊医院：

排查结果：

事假原因：

家庭现住址：

联系电话：

学生是否有新冠肺炎接触史？