支付宝医保电子凭证机具发放登记

说明:请务必在发放机具后现场填写此登记表,并保证相关数据录入的准确性,第1题涉及到拍照上传,要将机具侧面的序列号拍照,请认真阅读提示,按照要求填写登记表。记得!每一题每一空都要填选!

请对每个机具盒子外的标签拍照并上传,如 发几个机具就要拍几张照。请务必确保标签上的序列号清晰,序列号在此位置
 

【选择文件】(5MB以内)

机具发放城市( 单选,在哪个城市发放就选哪里

宝鸡市
延安市
安康市
渭南市
西安市
铜川市
汉中市
商洛市
榆林市
咸阳市

请确认发放机具的定点机构类型( 不是药店门面的都选医院

医院
药店

请填写发放机具的定点机构 医保编号、机构名称及发放数量

【医保编号】(务必认真核对,这是最准确的识别信息)    ____________
【机构名称】(医院或药店名称,请填写全称)    ____________
【发放数量】(填相应的数字,应该与上传的照片数量一致!)    ____________

4题 | 被引用3次

使用此模板创建