眼底黄斑水肿术前调研

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的姓名

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您的性别是？

男

女

您的年龄是

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

您目前的职业是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

家庭主妇/全职太太

暂无职业

其他职业人员（请注明）

是否确诊糖尿病

是

否

临床表现

视物昏朦，视物变形，视力下降

青光眼，白内障，玻璃体混浊

视网膜内出血，视网膜下血肿，玻璃体出血

视网膜脱落，失明

您是否在医院作了以下哪些必要的检查项目？

视力检查

裂隙灯检查

眼底镜检查

眼压检查

眼底彩照

荧光素眼底血管造影（FFA）

光学相干视网膜断层扫描（OCT）

血常规

尿常规

便常规

肝功能

肾功能

血糖

血脂

血压

心电图

胸部X线片

是否有药物过敏史

是

否

如有过敏史请将填入下方

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请根据您近一年以来的体验和感受回答以下问题有没有及程度，其中：没有或根本不：打1分很少或有一点：打2分有时或有些：打3分经常或相当：打4分总是或非常：打5分

您视物变性吗？ ★ ★ ★ ★ ★

您视力下降吗？ ★ ★ ★ ★ ★

您病程日久吗？ ★ ★ ★ ★ ★

您眼底可见瘢痕形成吗？ ★ ★ ★ ★ ★

您眼底可见大片色素沉着吗？ ★ ★ ★ ★ ★

您舌淡、苔薄白腻吗？ ★ ★ ★ ★ ★

疗效评价

有效：视力稳定或改善，黄斑出血、渗出、水肿有所吸收

无效：视力下降，黄斑出血、渗出、水肿无改善或加重

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