脱发病史调查

感谢您对我们的信任！本项问卷调查是为一项针对脱发进行的科学研究收集病史资料，您的积极参与将有助于我们了解您的病情，提高诊治水平，进而更好地为您服务，感谢您的大力支持！调查结果将会严格保密，结果中与您隐私相关的个人信息我们将会进行脱敏处理，请您放心填写！

姓名

性别

您的年龄

手机

您的脱发部位（可多选）

您自我感觉脱发多久了（具体到年月）

您认为自己的脱发情况属于下图分级的几级

头皮是否出油很多？

您是否接受过针对脱发的治疗？

用药情况？ (如有治疗请填写)

治疗效果怎么样？

您的亲属中有谁脱发：

您是否有以下疾病？

您之前是否出现过出血部位不易止血，关节肌肉血肿，无诱因牙龈出血，鼻出血，皮肤瘀点、瘀斑、紫癜？

您能否在注射后的1周，1个月，3个月，6个月，9个月，12个月来我科随访，总观察时长为1年；期间进行脱发相关的其他任何治疗，提前联系我科的医生?

您能否接受治疗和随访时将注射区域头发剃短至1mm左右，以进行毛囊镜检查?

请上传您的低头45°照片，以示前额脱发情况

请上传文件