青岛旅居史信息申报
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姓名
____________
您过去14天是否去过山东省青岛市?
是,我去过
否,我没去过
我没去过,但我有密切接触人去过
密切接触人与您是什么关系
____________
近日您是否出现以下症状(多选)
体温≥37
出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
无以上症状
是否已到就近医院/诊所进行确诊
是
否
是否需要提供帮助
是
否
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