免费无痛胃镜基线调查问卷

问卷内容为了方便预约流程，以及后期医生更全面了解您的身体状况做出干预。

姓名

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性别

男

女

联系电话

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所属乡镇：

如，后宅光明村

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婚姻状况

未婚

已婚，结婚年龄

离异

丧偶

家中共同生活人数

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教育程度

小学

初中

高中

大专

本科

本科以上

生活习惯

如是，请打勾

均无

是否抽烟

是否饮酒

是否饮茶

饮食习惯

偏咸

中等

偏淡

嗜糖

嗜辣

女性请填写：

生育情况（生育次数，首次生育年龄，第二次生育年龄，……）如3,25,27,30

____________

睡眠质量

睡眠质量好

有时睡不着

失眠多梦

睡眠时间

是否午睡

是

否

有时有

是否有锻炼习惯

有

偶尔有

无

锻炼项目

是否进行过手术

如有，请填写

无

有

胃部是否不适
如有，请填写不适症状（腹胀，腹痛，反酸……）

无症状

有，请填写

是否有其他疾病

无

高血压

糖尿病

请填写

是否进行过手术

无

有，请填写

有无药物过敏史

无

有

近一个月，有无服药

无

有

共有几个子女

如无，填0

____________

请上传身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

21题 | 被引用2次

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