家庭医生签约服务调查问卷

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您的性别:
您的年龄:
18岁及以下
18~25岁
26~35岁
36~45岁
46~55岁
55岁以上
您所接受的教育程度是:
初中及以下
高中
大专及本科
研究生及以上
您的常住地是:
万州区
开州区
渝中区
渝北区
江北区
沙坪坝区
南岸区
北碚区
綦江区
九龙坡区
大渡口区
巴南区
黔江区
长寿区
江津区
合川区
永川区
南川区
璧山区
铜梁区
潼南区
荣昌区
涪陵区
梁平区
武隆区
大足区
丰都县
垫江县
忠县
云阳县
巫溪县
巫山县
奉节县
城口县
石柱土家族自治县
酉阳土家族苗族自治县
彭水苗族土家族自治县
秀山土家族苗族自治县
您生活的地区属于:
市区
郊区
乡镇
您的月收入为:
1000元及以下
1000~3000元
3000~6000元
6000~10000元
10000元及以上
您家庭成员的组成情况:
1
您觉得看病难吗?
不难
您的家庭医药开销占家庭总收入的比重为
0~10%
10%~30%
30%~50%
50%以上
您的医药费主要负担方式是?
城镇居民医保
城镇职工医保
公费医疗
农村合作医保
商业保险
自付
其他
您了解家庭医生签约制度吗?
没听说过,完全不了解
听说过,一般了解
非常了解,知道具体的服务内容
您日常的就医方式?
到医院挂号
家庭医生上门服务
社区诊所初诊
您所在的社区有家庭医生队伍吗?
没有
不清楚
您或您的家人有签约家庭医生的经历吗
没有
您选择家庭医生的原因?
预约便捷
诊治效率高
医生服务专业
可上门服务、省时省力
您怎样评价家庭医生的服务?
满意
一般
不满意
您不选择家庭医生的原因是?
不需要家庭医生
家庭医生签约费用高
家庭医生的水平不够高
担心家庭医生泄露个人隐私
所在社区家庭医生数量少或者没有
所在社区医疗条件有限,不能满足患者要求
家庭医生会定期询问健康状况觉得对自己来说是一种负担
其他
您认为家庭医生签约服务在您所在社区的普及程度如何?
普及程度很高
普及程度一般
普及程度不高
您在什么情况下愿意选择家庭医生呢?
身体不适(如感冒等)
不方便到医院就医时
患病后期康复阶段
不会考虑家庭医生
其他
您希望所在社区落实家庭医生制度吗?
希望
不希望
您认为家庭医生需要提供哪些服务?
上门服务
实时跟进患者病情
传授相关医疗保健知识
深入了解您的生活习惯
定期上门检查您的身体状况
其他
如果全民推行家庭医生制度,您愿意为此支付费用吗?
愿意
不愿意
视费用多少而定
您认为家庭医生制度落实的重大意义有哪些?
解决看病难的问题
缓解医疗机构的诊疗压力
促进重庆市医疗体系的完善
其他

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