频繁发作痛风原因的调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
性别
年龄
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个人一般情况:
身高(cm厘米)
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体重(kg公斤)
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文化程度
小学
初中
高中
大学
性格类型
内向
外向
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生活习惯:
您最近一年是否吸烟?
是,且每天多于1包
是,且每天少于1包
您最近一年是否饮酒?
是,且每天多于3两
是,且每天少于3两
您最近一年喝过什么酒?
白酒
红酒
黄酒
啤酒
您从事的工作是否需要值夜班?
是,每周多于3次
是,每周多于1次
是,每月多于2次
您最近一年是否有熬夜(10点以后睡觉)的习惯?
是,每周多于3次
是,每周多于1次
是,每月多于2次
您是否每天进行有氧运动(跑步、快走、游泳)?
是,多于30分钟
是,少于30分钟
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日常饮食:
您是否食用红肉(牛羊猪肉)?
您是否食用禽肉(鸡鸭鹅肉)?
你是否食用海鲜?
您是否喜欢吃新鲜豆类(毛豆、蚕豆、黄豆、四季豆、扁豆)?
您是否食用果糖类饮料(可乐、雪碧、运动饮料、果汁等)?
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合并症:
您是否有高血压?
您的降压药中是否含有呋塞米、氢氯噻嗪、吲哚帕胺等利尿剂?
不清楚
未服用降压药
您是否有高脂血症?
您是否服用非诺贝特?
不清楚
您是否有脂肪肝病史?
您是否有冠心病病史?
您是否有脑梗病史?
您有无服用阿司匹林?
您是否有心脏支架植入?
您是否得过心肌梗塞?
您是否有心衰病史?
您是否有银屑病(或牛皮癣)和银屑病关节炎?
您是否有肾功能不全史?
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痛风相关情况:
您的父母或兄弟姐妹是否有痛风?
您痛风第一次发作的年龄?
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您最近1年(未看痛风专病门诊前一年)痛风发作次数?
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您最近1年血尿酸最高水平(单位:umol/L)?如:500
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您最近1年血尿酸平均水平(单位:umol/L)? 如:300
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您至医院就诊检测血尿酸频率?
每月一次
三月一次
半年一次
一年一次
您是否经常使用激素控制痛风的发作?(如去急诊吊盐水)
不清楚
您痛风常发作的关节部位是:
第一足趾关节
踝关节
膝关节
手指关节
其他
痛风发作时受累的关节个数:
    ____________
您是否有痛风石?
您是否有肾结石?
最近一年(特指没有看痛风门诊前一年)您是否进行了降尿酸治疗?
您在降尿酸时是否加用预防痛风发作的药物(如秋水仙碱)?

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