都市热报年终健康普查报名表

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姓名

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手机

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~25岁

26~35岁

36~50岁

51~60岁

61岁及以上

身体状况

健康

患有肿瘤/癌症

患有其他疾病

您想咨询的病种（健康则填“无”）

你患有何种疾病？

6题 | 被引用1次

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