近期到访天津、上海、安徽地区调查问卷

亲爱的家长，您好：

为了给孩子提供一个安全健康的园区环境，烦请您抽出宝贵的时间，如实填写以上内容：

幼儿姓名

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作为孩子家长或相关监护人近期是否到访过天津、上海、安徽地区？

A.是

B.否

如到访过上述地区，到访的人员是

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到访日期

日期 ____________

到访地区

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您的孩子近期是否到访过上述地区？

A. 是

B. 否

如近期到访上述地区

请填写到访日期

日期 ____________

到访位置

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幼儿家长或监护人近期是否有密切接触过来往上述地区的人员？

A. 是

B. 否

如近期密切接触过往来上述地区的人员

请填写到访日期

日期 ____________

与密接人关系

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密接人健康情况

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您的孩子近期是否有密切接触过来往上述地区的人员？

A. 是

B. 否

密接日期

日期 ____________

与密接人关系

____________

密接人健康情况

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