烟台市口腔医院职工耳鼻咽喉健康检查及睡眠监测查体报名表
为帮助您了解耳鼻咽喉的健康情况,请您如实填写一下报名信息,以便合理安排查体时间。
您所在科室
____________
姓名
____________
您是否选择睡眠监测?
是
否
家属姓名
配偶 ____________
子女 ____________
父亲 ____________
母亲 ____________
家属选择的查体项目(请输入序号,1.耳鼻喉 2.睡眠 任选或两者皆可)
配偶 ____________
子女 ____________
父亲 ____________
母亲 ____________
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